Адельфан SD, таб. №10

Адельфан представляет собой комбинацию трех антигипертензивных компонентов, которые имеют разные точки приложения своего действия и взаимно дополняют антигипертензивные эффекты друг друга. Резерпин вызывает истощение депо катехоламинов в окончаниях постганглионарных симпатических нервов и в центральной нервной системе (ЦНС). Вследствие этого способность депонировать катехоламины нарушается на довольно продолжительный период. Истощение запасов катехоламинов приводит к нарушению передачи импульсов в окончаниях симпатических нервов, что, в свою очередь, приводит к снижению тонуса симпатической нервной системы (при этом активность парасимпатической нервнсй системы не изменяется). Таким образом, резерпин снижает повышенное артериальное давление (АД) и частоту сердечных сокращений (ЧСС). Кроме того, резерпин вызывает седативный эффект. Резерпин вызывает также истощение запасов других нейромедиаторов, например, серотонина, допамина, нейропептидов и адреналина в центральных и периферических нейронах. Эти эффекты резерпина могут играть роль в реализации его фармакологических эффектов и антигипертензивного действия. После приема резерпина внутрь его антигипертензивный эффект развивается медленно; максимум действия достигается лишь через 2-3 недели и поддерживается в течении продолжительного времени. Дигидралазина сульфат снижает тонус гладкой мускулатуры артериальных сосудов (преимущественно артериол) и уменьшает периферическое сосудистое сопротивление. Механизм этого действия на клеточном уровне остается неясным. В большей степени сосудистое сопротивление снижается в сосудах сердца, головного мозга, почек и других внутренних органов и в меньшей степени - в сосудах кожи и скелетных мышц. Если снижение артериального давления не носит чрезмерно выраженного характера, кровоток в расширенном кровеносном русле в целом усиливается. Преобладающее расширение артериол, а не венул, уменьшает выраженность ортостатической гипотензии и способствует повышению сердечного выброса. Расширение сосудов, приводящее к снижению артериального давления (в большей мере диастолического, чем систолического), сопровождается рефлекторным увеличением ЧСС, ударного объема и сердечного выброса. Рефлекторное увеличение ЧСС и сердечного выброса может нивелироваться за счет комбинирования дигидралазина с резерпином, который угнетает симпатическую нервную систему. Применение дигидралазина может привести к задержке натрия и жидкости в организме и, следовательно, к развитию отеков и снижению диуреза. Эти нежелательные явления можно предотвратить одновременным применением диуретика, например, гидрохлортиазида. Гидрохлортиазид - тиазидный диуретик - действует в кортикальном сегменте петли Генле и дистальных отделах почечных канальцев. Препарат тормозит реабсорбцию ионов хлора и натрия (за счет антагонистического взаимодействия с транспортным ферментом Na+CF) и усиливает реабсорбцию ионов кальция (механизм неизвестен). Повышение количества и/или скорости поступления ионов натрия и жидкости в кортикальный сегмент собирательных трубочек приводит к увеличению секреции и выведения ионов калия и водорода. У больных с нормальной функцией почек увеличение диуреза отмечается после применения всего 12,5 мг гидрохлортиазида. Увеличение экскреции с мочой натрия и хлора и несколько менее выраженное увеличение калийуреза зависят от дозы гидрохлортиазида. После приема препарата внутрь диуретический и натрийуретический эффект начинается через 1-2 часа, достигает максимума через 4-6 часов и длится на протяжении 10-12 часов. Диурез, вызванный тиазидами, сначала приводит к уменьшению объема циркулирующей плазмы крови, сердечного выброса и системного АД. Возможна активация системы „ренин-ангиотензин-альдостерон”. При продолжительном применении гидрохлортиазида поддержание гипотензивного эффекта обеспечивается, возможно, за счет уменьшения периферического сосудистого сопротивления. Сердечный выброс возвращается к исходным значениям, сохраняется незначительное уменьшение объема плазмы крови и увеличение активности ренина плазмы крови.

Всасывание и концентрации в плазме крови Резерпин быстро всасывается после приема внутрь. Уже через 30 минут концентрация резерпина в плазме крови достигает величин, которые могут быть измерены. Системная биодоступность составляет 5094. Распределение Относительный объем распределения резерпина достигает в среднем 9,1 л/кг (колебание от 6,4 до 11,8 л/кг). Связывание с белками плазмы крови составляет свыше 960/0 (альбумины и липопротеины). Гидрохлоротиазид накапливается в эритроцитах. В фазе выведения его концентрация в эритроцитах в 3-9 раз больше, чем в плазме крови. Связывание с белками плазмы крови 40-700/0. Объем распределения в терминальной фазе выведения составляет 3-6 л/кг (что эквивалентно 210-420 л при массе тела 70 кг). Выведение резерпина и его метаболитов из плазмы крови происходит в две фазы: I период полувыведения составляет 4,5 часа; П - 271 час. Среднее значение периода полувыведения неизмененного вещества составляет 33 часа. Общий клиренс препарата составляет в среднем 245 мл/мин. На протяжении первых 96 часов после приема внутрь 8 0/0 дозы выводится с мочой, главным образом в виде метаболитов, и 620/0 - с фекалиями, преимущественно в неизмененном виде. Период полувыведения неизмененного Дигидралазина равняется в среднем 4 часа. Общий клиренс составляет в среднем 1450 мл/мин. После приема внутрь приблизительно 4694 принятой дозы выводятся на протяжении 24 часов, преимущественно в виде метаболитов, в основном с калом. Около 0,5 0/0 принятой дозы выявляется в моче в виде неизмененного вещества. Выведение гидрохлортиазида из плазмы крови двухфазное: период полувыведения начальной фазы составляет 2 часа, конечной фазы (через 10-12 часов после приема) - около 10 часов. У пациентов с нормальной функцией почек выведение осуществляется почти исключительно почками. В целом 50-7594 принятой внутрь дозы выводится с мочой в неизмененном виде. У больных пожилого возраста и больных с нарушением функции почек клиренс гидрохлортиазида существенным образом снижается, что приводит к значительному увеличению его концентрации в плазме крови. Снижение клиренса, которое отмечается у больных пожилого возраста, очевидно, связано со снижением функции почек. Нарушение функции печени У больных циррозом печени изменений фармакокинетики гидрохлортиазида не отмечается. Нарушение функции почек У больных пожилого возраста и больных с нарушениями функции почек средние терапевтические дозы Адельфан могут быть ниже, чем у более молодых больных с нормальной функцией почек. У больных с нарушениями функции почек и/или печени может наблюдаться кумуляция дигидралазина. У больных с почечной недостаточностью отмечается замедление выведения резерпина, что, однако, компенсируется увеличением его выведения с калом. В таких случаях, во избежание накопления препарата в организме, необходима коррекция разовой дозы Адельфан или увеличение интервалов между дозами, с учетом динамики АД и восприимчивости пациента.

Артериальная гипертензия.

Повышенная чувствительность к резерпину и подобным веществам, к дигидралазину или к другим гидразинофталазинам, гидрохлортиазиду или к другим сульфонамидным производным. Депрессия (на данное время или в анамнезе), болезнь Паркинсона, эпилепсия, электросудорожная терапия. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, язвенный колит; феохромоцитома, сопутствующее или недавнее лечение ингибиторами МАО. Системная красная волчанка (идиопатическая). Выраженная тахикардия и сердечная недостаточность на фоне высокого сердечного выброса (например, при тиреотоксикозе). Сердечная недостаточность вследствие механического препятствия (например, наличие аортального или митрального стеноза или констриктивного перикардита). Изолированная правожелудочковая недостаточность вследствие легочной гипертензии («легочное сердце»). Анурия, тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина < 30 мл/мин). Печеночная недостаточность. Рефрактерные гипокалиемия, гипонатриемия, гиперкальциемия. Гиперурикемия с клиническими проявлениями. Артериальная гипертензия в период беременности. Детский возраст до 18 лет.

Компоненты Адельфан присутствуют в препарате в более низких добах в сравнении с дозами тех же препаратов, назначаемых для лечения артериальной гипертензии по отдельности. Тем не менее, могут наблюдаться следующие нежелательные явления, характерные для отдельных компонентов препарата. Использовались такие критерии оценки частоты нежелательных явлений, которые наблюдались: понятие ”часто” использовалось в случае, если нежелательные явления отмечаются больше, чем у 100/0 пациентов; понятие ”иногда” - у 1-100,4, понятие ”редко” у 0,001-1 0/0, понятие ”в отдельных случаях“ - меньше, чем у 0,001 0/0 пациентов. Резерпин Со стороны желудочно-кишечного тракта: иногда - диарея, сухость во рту, повышение секреции желудочного сока, повышенное слюноотделение; редко - тошнота, рвота, повышение аппетита, язвообразование; в отдельных случаях желудочно-кишечное кровотечение. Со стороны сердечно-сосудистой системы: иногда - синусовая брадикардия, отеки; редко - аритмии, боль за грудиной, свидетельствующая о наличии стенокардии, ортостатическая гипотензия, приливы крови к лицу; в отдельных случаях обморок, сердечная недостаточность, цереброваскулярные нарушения. Со стороны органов Дыхания: иногда отек слизистой оболочки носа, одышка; в отдельных случаях - носовое кровотечение. Со стороны ЦНС: иногда - головокружение, депрессия, раздражительность, кошмарные сновидения, повышенная утомляемость; редко - экстрапирамидные нарушения (включая паркинсонизм), головная боль, состояние тревоги, нарушение концентрации внимания, ступор, нарушение ориентации; в отдельных случаях - отек головного мозга. Со стороны мочеполовой системы: редко нарушение потенции и эякуляции; в отдельных случаях - дизурия, гломерулонефрит. Со стороны эндокринной системы и обмена веществ: иногда - увеличение массы тела; редко - повышение секреции пролактина, галакторея, гинекомастия; в отдельных случаях - набухание молочных желез, снижение либидо. Со стороны органов чувств: иногда - затуманенность зрения, гиперемия конъюнктивы, слезотечение; в отдельных случаях - нарушение слуха. Другие: редко - экзема, зуд; в отдельных случаях - пурпура, анемия, тромбоцитопения. Дигидралазин. Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто - тахикардия, ощущение сердцебиения; иногда - приливы крови к лицу, артериальная гипотензия, стенокардия; редко - отеки, сердечная недостаточность. Со стороны пищеварительного тракта: иногда - диспептические явления, тошнота, рвота, диарея. Со стороны гепатобилиарной системы: редко - желтуха, нарушение функции печени, гепатит. Со стороны центральной и периферической нервной системы: часто - головная боль; иногда - головокружение; редко - возбуждение, анорексия, раздражительность, состояние беспокойства, тревоги, периферический неврит, парестезии (эти побочные эффекты устраняются при назначении пиридоксина); в отдельных случаях - угнетение настроения. Со стороны системы крови: редко - анемия, лейкопения, тромбоцитопения. Аллергические и иммунопатологические реакции: редко - волчаночноподобный синдром. Другие: иногда - артралгия; редко - снижение массы тела, лихорадка, слабость, кожные высыпания, зуд. Гидрохлортиазид Со стороны водно-электролитного баланса и обмена веществ: часто (преимущественно при применении высоких доз) - гипокалиемия, повышение уровня липидов в крови; иногда - гипонатриемия, гипомагниемия, гиперурикемия; редко - гиперкальциемия, гипергликемия, глюкозурия, усиление метаболических нарушений при сахарном диабете; в отдельных случаях - гипохлоремический алкалоз. Со стороны кожи и подкожной њчетчатки: иногда - крапивница, другие кожные высыпания; редко - фотосенсибилизация; в отдельных случаях - некротический васкулит, токсический эпидермальный некролиз, кожные проявления волчаночноподобного синдрома, обострение кожных проявлений красной волчанки, Со стороны пищеварительного тракта, гепатобилиарной системы: иногда - потеря аппетита, умеренно выраженные тошнота и рвота; редко - дискомфорт, запор, диарея, внутрипеченочный холестаз, желтуха; в отдельных случаях - панкреатит. Со стороны сердечно-сосудистой системы: иногда ортостатическая гипотензия (которая может усугубляться употреблением алкоголя, анестетиков и седативных средств); редко - аритмии. Со стороны ЦНС и органов чувств: редко головная боль, головокружение или предобморочное состояние, нарушение сна, депрессия, парестезии; нарушение зрения (особенно в первые недели лечения). Со стороны системы кроветворения: редко - тромбоцитопения, иногда с пурпурой; в отдельных случаях лейкопения, агранулоцитоз, угнетение костного мозга, гемолитическая анемия. Прочие: включая пневмонит и отек легких.

Гипотензивный эффект Адельфан усиливается при одновременном приеме других антигипертензивных препаратов: гуанетидина, альфа-метилдопы, бета-адреноблокаторов, вазодилататоров, блокаторов кальциевых каналов, ингибиторов АПФ. Возможен также ряд взаимодействий, связанных с отдельными компонентами препарата. Резерпин. Необходимо отменить ингибиторы МАО, по меньшей мере, за 14 дней до начала терапии резерпином. Если планируется назначить ингибиторы МАО пациенту, который получает резерпин, аналогичным образом должно пройти не менее 14 дней после отмены резерпина. В ином случае возможно развитие тяжелых проявлений взаимодействия резерпина и ингибиторов МАО, таких как гиперактивность и гипертонический криз. Резерпин усиливает угнетающее влияние на ЦНС этанола, средств для наркоза, некоторых антигистаминных препаратов, барбитуратов и трициклических антидепрессантов. Резерпин ослабляет действие леводопы. Одновременное применение резерпина и трициклических антидепрессантов может ослаблять гипотензивное действие резерпина. Резерпин необходимо отменить за несколько дней до проведения плановой операции во избежание чрезмерного снижения артериального давления во время наркоза. Назначение резерпина в сочетании с антиаритмическими препаратами или препаратами наперстянки может привести к возникновению синусовой брадикардии. Резерпин может усиливать эффекты адреналина или других симпатомиметических веществ (следует соблюдать осторожность при одновременном применении с противокашлевыми средствами, каплями в нос, глазными каплями). Применение резерпина влияет на результаты определения в моче 17-кетостероидов и 17 гидроксикортикостероидов колориметрическим методом, приводя к занижению этих результатов. В случаях, когда препараты лития вызывают полиурию, гидрохлортиазид может вызвать парадоксальный антидиуретиеский эффект. Гидрохлортиазид может усиливать эффекты недеполяризирующих миорелаксантов. Гипокалиемический эффект, вызванный диуретиками, может усиливаться при одновременном применении ГКС, АКТГ, амфотерицина, карбеноксолона. Гипокалиемия и гипомагниемия (нежелательные эффекты тиазидных диуретиков) могут способствовать развитию нарушений сердечного ритма у больных, получающих сердечные гликозиды. При применении гидрохлортиазида больным с сахарным диабетом может понадобиться коррекция доз инсулина и пероральных сахароснижающих препаратов. Одновременное назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (например, индометацина) может ослаблять диуретический, натрийуретический и антигипертензивный эффекты гидрохлортиазида. Есть отдельные сообщения об ухудшении функции почек у предрасположенных к этому больных. Всасывание гидрохлортиазида нарушается в присутствии анионообменных смол. Всасывание гидрохлортиазида из желудочно-кишечного тракта при одновременном назначении разовых доз холестирамина и холестипола уменьшается на 8594 и 43 0/0 соответственно вследствие связывания с этими соединениями. Одновременное применение тиазидных диуретиков, в том числе гидрохлортиазида, может увеличивать риск возникновения реакций повышенной чувствительности на аллопуринол, увеличивать риск побочного действия амантадина, усиливать гипергликемический эффект диазоксида, снижать почечную экскрецию цитотоксических средств (например, циклофосфамида, метотрексата) и усиливать их миелосупрессивное действие. Антихолинергические препараты (например, атропин, бипериден) могут повышать биодоступность гидрохлортиазида, что связано со снижением двигательной активности ЖКТ и скорости опорожнения желудка. Одновременный прием гидрохлортиазида с витамином D или препаратами кальция может приводить к повышению уровня кальция в крови. Одновременный прием циклоспорина может увеличивать риск гиперурукемии и подагры. Имеются сообщения о развитии гемолитической анемии при одновременном приеме гидрохлортиазида и препаратов метилдопы. У пациентов, принимающих гидрохлортиазид одновременно с приемом карбамазепина может развиться гипонатриемия. Таких пациентов необходимо предупреждать о возможности развития гипонатриемической реакции и рекомендовать осуществление соответствующего мониторинга.

Дозу препарата необходимо подбирать индивидуально. Лечение начинают с назначения минимальной дозы, которую можно постепенно (не чаще чем через каждые 2-3 недели) повышать в зависимости от ответа больного на лечение. Суточная доза составляет обычно 1-3 таблетки. Максимальная суточная доза - З таблетки. Кратность приема препарата - 2-3 раза в день.

Симптомы При отравлении, связанном с передозировкой Адельфан , возможны такие симптомы: головная боль, головокружение, сонливость, спутанность сознания, кома, экстрапирамидные расстройства, судороги, парестезии, стойкий миоз. Могут наблюдаться тошнота, рвота, диарея. Сообщалось также о возникновении тахикардии, артериальной гипотензии, коллапса; иногда - об ишемии миокарда с такими проявлениями, как стенокардия и аритмии. Могут возникнуть угнетение дыхания, нарушение водноэлектролитного баланса, мышечная слабость, судороги мышц (особенно икроножных), олигурия. Лечение Если больной в сознании, необходимо вызвать рвоту или промыть желудок, дать активированный уголь. При наличии артериальной гипотензии больного необходимо положить с приподнятыми ногами; показано введение плазмозаменителей и коррекция электролитных нарушений; при необходимости с осторожностью можно ввести вазоактивные средства. В случае диареи вводят антихолинергические средства. При развитии судорог показано применение противосудорожных средств, например, медленное внутривенное введение диазепама. В случае выраженного угнетения дыхания показано проведение искусственной вентиляции легких. Продолжительность наблюдения за пациентом составляет не меньше 72 часов, поскольку резерпин оказывает пролонгированное действие.

При появлении признаков депрессии препарат необходимо немедленно отменить, поскольку существует риск суицидальных действий. Депрессия, спровоцированная резерпином (особенно в случаях применения высоких доз Адельфан), может быть довольно тяжелой, чтобы спровоцировать суицидальные действия. Она может сохраняться на протяжении нескольких месяцев после отмены препарата. Больным, перенесшим инфаркт миокарда, нельзя назначать дигидралазин пока не закончится период стабилизации после перенесенного инфаркта. Необходимо систематически контролировать состояние больных с нарушениями функции печени, учитывая возможность возникновения со стороны печени серьезных побочных эффектов дигидралазина, которые редко встречаются. Необходимо также учитывать, что даже незначительные водно-электролитные нарушения, вызванные тиазидным диуретиком, могут спровоцировать печеночную кому, особенно у больных циррозом печени. На сегодняшний день существует незначительное количество сообщений о случаях возникновения волчаночноподобного синдрома, связанного с приемом дигидралазина. Легкие формы этого . синдрома проявляются в виде артралгий, которые иногда сопровождаются лихорадкой и кожными высыпаниями; при отмене препарата эти симптомы исчезают самостоятельно. В более тяжелых случаях клиническая картина сходна с проявлениями системной красной волчанки; полного исчезновения симптомов можно достичь только при продолжительном лечении глюкокортикоидами. Частота возникновения этого синдрома зависит от величины дозы и продолжительности лечения. В связи с этим для проведения продолжительной поддерживающей терапии рекомендуется применять минимальные эффективные дозы. Во время лечения дигидралазином целесообразно определять антинуклеарный фактор в плазме крови каждые 6 месяцев. В случае выявления антинуклеарного фактора необходимо систематически определять его титры. Если развиваются клинические проявления волчаночноподобного синдрома, препарат необходимо немедленно отменить. Есть сообщения о том, что при применении тиазидных диуретиков могут возникать обострения системной красной волчанки. У больных с клиренсом креатинина ниже 30 мл/мин тиазидные диуретики теряют свой диуретический эффект. Они могут также провоцировать развитие азотемии у таких больных. При повторных назначениях возможна кумуляция. Как и в случае назначения любых антигипертензивных препаратов с выраженным гипотензивным эффектом, необходимо придерживаться особой осторожности при назначении Адельфан больным с коронарным и церебральным атеросклерозом. Необходимо избегать резкого снижения артериального давления, поскольку это может привести к снижению кровотока. Приведенные ниже предупредительные мероприятия касаются не только каждого компонента отдельно, но и препарата Адельфан в целом. Резерпин Поскольку резерпин повышает моторику и секрецию в ЖТ, необходимо придерживаться осторожности при его применении у больных с анамнестическими данными о язвенной болезни, а также у больных с эрозивным гастритом и желчнокаменной болезнью. Также необходимо соблюдать осторожность у больных с сердечной недостаточностью, синусовой брадикардией, нарушениями проводимости, а также больным, которые недавно перенесли инфаркт миокарда. Резерпин необходимо отменить как минимум за 7 дней до проведения электросудорожной терапии. Отмена резерпина перед операцией не является гарантией того, что во время операции не возникнет нестабильность гемодинамики. Важно, чтобы анестезиолог знал о том, что больной принимает резерпин, и учитывал это при ведении больного. Известны случаи возникновения артериальной гипотензии у больных, получавших препараты раувольфии. Есть опыт применения антихолинергических и адренергических препаратов (например, метараминол, норадреналин) для лечения нежелательных эффектов со стороны системы кровообращения. Дигидралазин У больных с выраженными нарушениями функции почек и/или печени необходима коррекция разовой дозы или интервала между введениями с учетом динамики артериального давления, во избежание кумуляции неизмененного дигидралазина. В ходе хирургического вмешательства у больных, получающих дигидралазин, может отмечаться падение артериального давления. Усиление работы миокарда, вызванное дигидралазином, может привести к возникновению приступов стенокардии и изменениям ЭКГ, что свидетельствует об ишемии миокарда. В некоторых случаях не исключалась возможность связи инфаркта миокарда с приемом дигидралазина. Поэтому следует соблюдать осторожность у больных с подозрением на ишемическую болезнь сердца. Гидрохлортиазид Имеются сообщения о том, что лечение тиазидными диуретиками сопровождается развитием гипокалиемии, гипонатриемии и гипохлоремического алкалоза. Гипокалиемия может повышать чувствительность миокарда или усиливать соответствующую реакцию сердца на токсическое влияние препаратов наперстянки. Риск возникновения гипокалиемии повышается при циррозе печени, быстро развивающемся диурезе, при неадекватном поступлении электролитов с пищей, сопутствующей терапии глюкокортикоидами, стимуляторами ррадренорецепторов или АКТГ. С целью своевременного выявления возможных нарушений электролитного баланса необходимо определять содержимое электролитов в плазме крови в начале лечения и через определенные интервалы в процессе лечения. Неспецифическими проявлениями нарушений электролитного баланса, которые наблюдались в ряде случаев, были сухость во рту, жажда, слабость, сонливость, беспокойство, мышечная боль и судороги, мышечная слабость, артериальная гипотензия, олигурия, тахикардия и тошнота. Необходимо избегать назначения Адельфан (особенно если его применяют совместно с препаратами калия или с калийсберегающими диуретиками) пациентам, которые принимают ингибиторы АПФ. Тиазидные диуретики вызывают уменьшение экскреции кальция. У нескольких больных, которые продолжительное время получали тиазидные диуретики, были выявлены патологические изменения в паращитовидной железе, которые сопровождались гиперкальциемией и гипофосфатемией. В случае выявления гиперкальциемии необходимо провести дополнительное обследование с целью уточнения диагноза. Не было отмечено никаких осложнений, которые обычно бывают связаны с гиперпаратиреоидизмом, таких как образование почечных конкрементов, костная резорбция, пептические язвы. Тиазидные диуретики вызывают повышение экскреции с мочой магния, что может привести к гипомагниемии. При применении в высоких дозах тиазидные диуретики могут вызвать снижение толерантности к глюкозе и привести к повышению концентрации в плазме крови холестерина, триглицеридов и мочевой кислоты. Антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ потенцируется препаратами, повышающими активность ренина в плазме крови, например, диуре+иками. Поэтому при добавлении ингибитора АПФ к терапии диуретиком необходимо с осторожностью подбирать дозы обоих препаратов. Дети Не следует назначать этот препарат комбинированного состава детям.

В сухом, защищенном от света месте при температуре не выше 25 °С. Хранить в недоступном для детей месте.

DV/M 02538/05/19

Sharq Darmon, OOO