Prescription medicine

Амра, 2 мг/0,625 мг, таб. №30

Active ingredient: Индапамид, Периндоприл
Manufacturer: GM Pharmaceuticals Ltd, OOO

Out of stock

This medicine is currently unavailable in the selected city

Амра instructions for use

Механизм действия Комбинация периндоприла и индапамида усиливает антигипертензивное действие каждого из них. Индапамид Индапамид относится к группе сульфонамидов, по фармакологическим свойствам близок к тиазидным диуретикам. Индапамид ингибирует реабсорбцию ионов натрия в кортикальном сегменте петли Генле, что приводит к увеличению выведения почками ионов натрия, хлора и в меньшей степени ионов калия и магния, усиливая тем самым диурез и снижая АД. Периндоприл Периндоприл - ингибитор фермента, превращающего ангиотензин I в ангиотензин II (ингибитор АПФ). АПФ, или кининаза II, является экзопептидазой, которая осуществляет как превращение ангиотензина I в сосудосуживающее вещество ангиотензин II, так и разрушение брадикинина, обладающего сосудорасширяющим действием, до неактивного гептапептида. В результате периндоприл снижает секрецию альдостерона; увеличению активности плазменного ренина по причине прекращения отрицательной обратной связи альдостерона, при длительном применении уменьшает ОПСС, что обусловлено, в основном, действием на сосуды в мышцах и почках. Эти эффекты не сопровождаются задержкой ионов натрия и воды или развитием рефлекторной тахикардии. Периндоприл нормализует работу миокарда, снижая преднагрузку и постнагрузку. При изучении показателей гемодинамики у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) было выявлено снижение давления наполнения в левом и правом желудочках сердца, снижение ОПСС, увеличение сердечного выброса, повышение мышечного периферического кровотока. Антигипертензивное действие Препарат оказывает дозозависимое антигипертензивное действие, как на диастолическое, так и на систолическое АД как в положении стоя, так и лежа. Антигипертензивное действие сохраняется в течение 24 ч. Стабильный терапевтический эффект развивается менее чем через 1 месяц от начала терапии и не сопровождается тахифилаксией. Прекращение лечения не вызывает синдрома отмены. Лекарственный препарат уменьшает степень гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), улучшает эластичность артерий, снижает ОПСС, не влияет на метаболизм липидов (общий холестерин, холестерин ЛПВП и ЛПНП, триглицеридов). Индапамид Антигипертензивное действие проявляется при применении препарата в дозах, оказывающих минимальное диуретическое действие. Антигипертензивное действие индапамида связано с улучшением эластических свойств крупных артерий, уменьшением ОПСС. Индапамид уменьшает степень ГЛЖ, не влияет на концентрацию липидов в плазме крови: триглицеридов, общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП; углеводный обмен (в т.ч. у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом). Периндоприл Периндоприл эффективен в терапии артериальной гипертензии любой степени тяжести. Антигипертензивное действие препарата достигает максимума через 4-6 ч после однократного приема внутрь и сохраняется в течение 24 ч. Отмечается высокая степень остаточного ингибирования АПФ через 24 ч после приема препарата - примерно 80%. Периндоприл оказывает антигипертензивное действие у пациентов как с низкой, так и с нормальной активностью ренина в плазме крови. Совместное применение тиазидных диуретиков усиливает выраженность антигипертензивного действия. Кроме этого, комбинирование ингибитора АПФ и тиазидного диуретика также приводит к снижению риска гипокалиемии на фоне приема диуретиков.

Индапамид Всасывание Индапамид быстро и полностью абсорбируется из ЖКТ. Cmax в плазме крови достигается через 1 ч после приема внутрь. Распределение Связывание с белками плазмы крови - 79%. Метаболизм и выведение T1/2 составляет 14-24 ч (в среднем 18 ч). Повторное применение препарата не приводит к его кумуляции в организме. Выводится в основном с мочой (70% от введенной дозы) и калом (22%) в форме неактивных метаболитов. Периндоприл Всасывание После приема внутрь периндоприл быстро всасывается, и его Cmax достигается в течение 1 ч. Биодоступность составляет 65-70%. Прием пищи замедляет превращение периндоприла в периндоприлат, таким образом влияя на биодоступность. Поэтому периндоприл следует принимать 1 раз/сут, утром, перед приемом пищи. Распределение Vd несвязанного периндоприлата составляет приблизительно 0.2 л/кг. Связывание периндоприлата с белками плазмы крови, главным образом с АПФ, зависит от концентрации периндоприла в плазме крови и составляет около 20%. Метаболизм Периндоприл представляет собой пролекарство. 27% общего количества принятого внутрь периндоприла поступает в кровоток в виде активного метаболита периндоприлата. Помимо активного периндоприлата образуются еще 5 метаболитов, не обладающих фармакологической активностью. Cmax периндоприлата в плазме крови достигается через 3-4 ч. Выведение Т1/2 периндоприла равен 1 ч. Периндоприлат выводится из организма с мочой, конечный Т1/2 свободной фракции составляет около 17 ч, в результате чего равновесное состояние достигается в течение 4 сут. Была продемонстрирована линейная зависимость между дозой периндоприла и его концентрацией в плазме крови. Фармакокинетика в особых клинических случаях Люди пожилого возраста Выведение периндоприлата замедляется у пожилых пациентов, а также у пациентов с сердечной или почечной недостаточностью. Пациенты с почечной недостаточностью Подбор дозы пациентам с почечной недостаточностью рекомендуется проводить с учетом степени нарушения почечной функции (клиренс креатинина). При диализе клиренс периндоприлата составляет 70 мл/мин. Пациенты с циррозом печени. Кинетика периндоприла изменяется у пациентов с циррозом печени: печеночный клиренс исходной молекулы снижается наполовину. Однако количество образующегося периндоприлата не снижается, поэтому коррекции дозы не требуется

Индапамид повышенная чувствительность к действующему веществу и другим сульфонамидам; тяжелое нарушение функции почек (КК менее 30 мл/мин); печеночная энцефалопатия; гипокалиемия; тяжелое нарушение функции печени; одновременное применение с неантиаритмическими лекарственными средствами, способными вызвать полиморфную желудочковую тахикардию типа "пируэт"; период лактации; детский возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены). Периндоприл повышенная чувствительность к действующему веществу и другим ингибиторам АПФ; ангионевротический отек (отек Квинке) в анамнезе на фоне приема других ингибиторов АПФ; наследственный/идиопатический ангионевротический отек; беременность; период лактации; одновременное применение с алискиреном и лекарственными препаратами, содержащими алискирен, у пациентов с сахарным диабетом и/или умеренными или тяжелыми нарушениями функции почек (СКФ менее 60 мл/мин/1.73м2 площади поверхности тела); одновременное применение с антагонистами рецепторов ангиотензина II (АРА II) у пациентов с диабетической нефропатией; одновременное применение с комбинацией валсартан+сакубитрил; экстракорпоральная терапия, приводящая к контакту крови с отрицательно заряженными поверхностями; выраженный двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной функционирующей почки; детский возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).

Нежелательные эффекты, перечисленные ниже, представлены по системно-органным классам в соответствии с классификацией MedDRA со следующей частотой: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, <1/10), нечасто (≥1/1000, <1/100), редко (≥1/10000, <1/1000), очень редко (<1/10000), неуточненной частоты (частота не может быть подсчитана по доступным данным). Инфекционные и паразитарные заболевания: очень редко - ринит. Со стороны крови и лимфатической системы: нечасто - эозинофилия; очень редко - агранулоцитоз, апластическая анемия, панцитопения, лейкопения, нейтропения, гемалитическая анемия, тромбоцитопения. Со стороны иммунной системы: часто - гиперчувствительность (в основном кожные реакции у пациентов с предрасположенностью к аллергическим и астматическим реакциям). Нарушения психики: нечасто - лабильность настроения, нарушения сна; очень редко - спутанность сознания. Со стороны нервной системы: часто - головокружение, головная боль, парестезия, дисгевзия; не часто - сонливость, обморок; очень редко - инсульт, возможно вследствие чрезмерного снижения АД у пациентов из группы высокого риска; неуточненной частоты - печеночная энцефалопатия у пациентов с печеночной недостаточностью. Со стороны органа зрения: часто - нарушения зрения; неуточненной частоты - миопия, нечеткость зрения. Со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: часто - Вертиго, звон в ушах. Со стороны сердца: нечасто - ощущение сердцебиения, тахикардия; очень редко - стенокардия, нарушения ритма, инфаркт миокарда, возможно, нарушения ритма (в т.ч. брадикардия, желудочковая тахикардия и фибрилляция предсердий), инфаркт миокарда, возможно, вследствие избыточного снижения АД у пациентов из группы высокого риска; неуточненной частоты - полиморфная желудочковая тахикардия типа "пируэт" (неравномерный сердечный ритм, опасный для жизни). Со стороны сосудов: часто - артериальная гипотензия; нечасто - васкулит. Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: часто - кашель, одышка; нечасто - бронхоспазм; очень редко - эозинофильная пневмония. Со стороны ЖКТ: часто - боль в животе, запор, диарея, диспепсия, тошнота, рвота; нечасто - сухость слизистой оболочки полости рта; очень редко - панкреатит. Со стороны печени и желчевыводящих путей: очень редко - гепатит, нарушение функции печени. Со стороны кожи и подкожных тканей: часто - кожный зуд, кожная сыпь, макулопапулезная сыпь; нечасто - крапивница, ангионевротический отек, пурпура, повышенное потоотделение, реакция фоточувствительности, пемфигоид; редко - обострение псориаза, очень редко - многоформная эритема, токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона. Со стороны костно-мышечной системы и соединительной ткани: часто - спазмы мышц; нечасто - артралгия, миалгия; неуточненной частоты - возможно обострение уже имеющейся системной красной волчанки. Со стороны почек и мочевыводящих путей: нечасто - почечная недостаточность; очень редко - острая почечная недостаточность. Общие расстройства и симптомы: часто - астения; нечасто - боль в грудной клетке, недомогание, переферические отеки, лихорадка; редко - повышенная утомляемость.

Одновременное применение не рекомендуется Препараты лития: одновременное применение комбинации периндоприла и индапамида с препаратами лития не рекомендуется. При необходимости проведения такой терапии следует регулярно контролировать содержание лития в плазме крови. При одновременном применении требуется особая осторожность Баклофен: усиление антигипертензивного действия. Следует контролировать АД и, при необходимости, корректировать дозы гипотензивных препаратов. НПВП, включая высокие дозы ацетилсалициловой кислоты (≥3 г/сут): при одновременном применении ингибиторов АПФ с НПВП (ацетилсалициловая кислота в дозе, оказывающей противовоспалительное действие, ингибиторы ЦОГ-2 и неселективные НПВП) может наблюдаться ослабление антигипертензивного эффекта. Одновременное применение ингибиторов АПФ и НПВП может приводить к увеличению риска ухудшения функции почек, включая развитие острой почечной недостаточности, и увеличению содержания калия в сыворотке крови, особенно у пациентов с исходно сниженной функцией почек. Следует соблюдать осторожность при назначении комбинации препарата и НПВП, особенно у пациентов пожилого возраста. Пациенты должны получать адекватное количество жидкости, рекомендуется контролировать функцию почек как в начале совместной терапии, так и периодически в процессе лечения. При одновременном применении требуется осторожность Трициклические антидепрессанты, антипсихотические средства (нейролептики): препараты этих классов усиливают антигипертензивный эффект и увеличивают риск ортостатической гипотензии (аддитивный эффект). Индапамид При одновременном применении требуется особая осторожность Из-за риска развития гипокалиемии следует соблюдать осторожность при одновременном применении индапамида с препаратами, способными вызывать полиморфную желудочковую тахикардию типа "пируэт", такими как антиаритмические препараты класса IA (хинидин, гидрохинидин, дизопирамид, прокаинамид) и класса IС (флекаинид); препараты класса III (амиодарон, соталол, дофетилид, ибутилид, бретилия тозилат, дронедарон); нейролептики: фенотиазины (хлорпромазин, циамемазин, левомепромазин, тиоридазин, трифлуоперазин, флуфеназин), бензамиды (амисульприд, сульпирид, сультоприд, тиаприд), бутирофеноны (дроперидол, галоперидол), пимозид, сертиндол; антидепрессанты: трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (циталопрам, эсциталопрам); антибактериальные средства: фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин, ципрофлоксацин), макролиды (эритромицин в/в, азитромицин, кларитромицин, рокситромицин, спирамицин), ко-тримоксазол; противогрибковые средства группы азолов (вориконазол, итраконазол, кетоконазол, флуконазол); противомалярийные средства (хинин, хлорохин, мефлохин, галофантрин, лумефантрин); антиангинальные средства (ранолазин, бепридил); противоопухолевые препараты и иммуномодуляторы (вандетаниб, мышьяка триоксид, оксалиплатин, такролимус, анагрелид); противорвотные средства (ондансетрон); средства, влияющие на моторику ЖКТ (цизаприд, домперидон); антигистаминные средства (астемизол, терфенадин, мизоластин); прочие: пентамидин, дифеманил, винкамин в/в, вазопрессин, терлипрессин, кетансерин, пробукол, пропофол, севофлуран, теродилин, цилостазол. Следует проводить профилактику гипокалиемии и, при необходимости, ее коррекцию; контролировать интервал QT. Препараты, способные вызывать гипокалиемию: амфотерицин В (в/в), глюко- и минералокортикоиды (при системном применении), тетракозактид, слабительные средства, стимулирующие моторику кишечника: увеличение риска развития гипокалиемии (аддитивный эффект). Необходим контроль содержания калия в плазме крови, при необходимости - его коррекция. Особое внимание следует уделять пациентам, одновременно получающим сердечные гликозиды. Следует применять слабительные средства, не стимулирующие моторику кишечника. Сердечные гликозиды: гипокалиемия усиливает токсическое действие сердечных гликозидов. При одновременном применении индапамида и сердечных гликозидов следует контролировать содержание калия в плазме крови и показатели ЭКГ и, при необходимости, корректировать терапию. Аллопуринол: при совместном применении с индапамидом возможно повышение частоты реакций гиперчувствительности. При одновременном применении требуется осторожность Калийсберегающие диуретики (амилорид, спиронолактон, триамтерен): такое сочетание обосновано у некоторых пациентов. При этом может наблюдаться гипокалиемия или гиперкалиемия (особенно у пациентов с почечной недостаточностью или сахарным диабетом). Если необходимо одновременное применение индапамида и указанных выше калийсберегающих диуретиков, следует проводить контроль содержания калия в плазме крови и параметров ЭКГ. При необходимости схема лечения может быть пересмотрена. Метформин: функциональная почечная недостаточность, которая может возникать на фоне приема диуретиков, особенно "петлевых", при одновременном применении метформина повышает риск развития молочнокислого ацидоза. Не следует применять метформин, если концентрация креатинина в плазме крови превышает 15 мг/л (135 мкмоль/л) у мужчин и 12 мг/л (110 мкмоль/л) у женщин. Йодсодержащие контрастные вещества: обезвоживание организма на фоне приема диуретических препаратов увеличивает риск развития острой почечной недостаточности, особенно при применении высоких доз йодсодержащих контрастных веществ. Перед применением йодсодержащих контрастных веществ пациентам необходимо компенсировать потерю жидкости. Соли кальция: при совместном применении возможно развитие гиперкальциемии вследствие снижения экскреции ионов кальция почками. Циклоспорин, такролимус: возможно повышение концентрации креатинина в плазме крови без изменения концентрации циклоспорина в плазме крови, даже при нормальном содержании воды и ионов натрия. Кортикостероиды, тетракозактид (при системном применении): уменьшение антигипертензивного эффекта (задержка соли и воды на фоне применения кортикостероидов). Периндоприл Лекарственные препараты, вызывающие гиперкалиемию: некоторые лекарственные препараты или классы препаратов могут увеличивать частоту развития гиперкалиемии: алискирен, соли калия, калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ, АРА II, НПВП, гепарины, иммунодепрессанты (такие как циклоспорин или такролимус), триметоприм и лекарственные препараты, содержащие комбинацию триметоприма и сульфометоксазола. Комбинация этих лекарственных препаратов увеличивает риск развития гиперкалиемии. Одновременное применение противопоказано Алискирен и лекарственные препараты, содержащие алискирен: одновременное применение ингибиторов АПФ с лекарственными препаратами, содержащими алискирен, противопоказано у пациентов с сахарным диабетом и/или умеренными или тяжелыми нарушениями функции почек (СКФ<60 мл/мин/1.73 м2 площади поверхности тела). Возрастает риск развития гиперкалиемии, ухудшения функции почек, сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Ингибиторы АПФ и АРА II: противопоказано применение ингибиторов АПФ в сочетании с АРА II у пациентов с диабетической нефропатией. Экстракорпоральная терапия: экстракорпоральные методы лечения, приводящие к контакту крови с отрицательно заряженными поверхностями, такие как диализ или гемофильтрация с использованием некоторых высокопроточных мембран (например, полиакрилонитриловых), или аферез ЛПНП с использованием декстрана сульфата, противопоказаны из-за увеличения риска развития тяжелых анафилактоидных реакций. Если пациенту необходима экстракорпоральная терапия, следует рассмотреть возможность использования другого типа диализной мембраны или другого класса антигипертензивных препаратов. Препараты, содержащие валсартан+сакубитрил: совместное применение периндоприла с комбинацией валсартан+сакубитрил противопоказано, т.к. подавление активности неприлизина на фоне совместного применения ингибитора АПФ может увеличить риск развития ангионевротического отека. Одновременное применение не рекомендуется Эстрамустин: одновременное применение может привести к повышению риска развития побочных эффектов, таких как ангионевротический отек. Калийсберегающие диуретики (например, триамтерен, амилорид) и соли калия: гиперкалиемия (с возможным летальным исходом), особенно при нарушении функции почек (аддитивные эффекты, связанные с гиперкалиемией). Ко-тримоксазол (сульфаметоксазол+триметоприм): при совместном применении с ко-тримоксазолом может повышаться риск развития гиперкалиемии. При одновременном применении требуется особая осторожность Гипогликемические средства для приема внутрь и инсулин: эпидемиологические исследования показали, что совместное применение ингибиторов АПФ и гипогликемических средств (инсулины, гипогликемические средства для приема внутрь) может усиливать гипогликемический эффект инсулина и гипогликемических средств для приема внутрь вплоть до развития гипогликемии. Калийнесберегающие диуретики: у пациентов, получающих диуретики, особенно у пациентов с гиповолемией и/или сниженной концентрацией солей, в начале терапии периндоприлом может наблюдаться чрезмерное снижение АД, риск развития которого можно уменьшить путем отмены диуретического средства, восполнением потери жидкости или солей перед началом терапии периндоприлом, а также назначением периндоприла в низкой дозе с дальнейшим постепенным ее увеличением. Калийсберегающие диуретики (эплеренон, спиронолактон): при применении эплеренона или спиронолактона в дозах от 12.5 мг до 50 мг/сут и низких доз ингибиторов АПФ при терапии хронической сердечной недостаточности II-IV функционального класса по классификации NYHA с фракцией выброса левого желудочка <40% и ранее применявшимися ингибиторами АПФ и "петлевыми" диуретиками, существует риск гиперкалиемии (с возможным летальным исходом), особенно в случае несоблюдения рекомендаций относительно этой комбинации препаратов. Перед применением данной комбинации лекарственных препаратов, необходимо убедиться в отсутствии гиперкалиемии и нарушений функции почек. Рекомендуется регулярно контролировать концентрацию креатинина и калия в крови. Рацекадотрил: на фоне приема ингибиторов АПФ (в т.ч. периндоприла) может наблюдаться развитие ангионевротического отека. Этот риск может возрасти при одновременном применении рацекадотрила (препаратом, применяемым для лечения острой диареи). Рекомбинантные тканевые активаторы плазминогена (rtPA, алтеплаза): пациенты, получающие ингибиторы АПФ и алтеплазу для тромболитической терапии при остром ишемическом инсульте, могут иметь повышенный риск развития ангионевротического отека. При одновременном применении требуется осторожность Гипотензивные средства и вазодилататоры: одновременное применение этих препаратов может усиливать антигипертензивное действие периндоприла. Аллопуринол, цитостатические и иммуносупрессивные средства, кортикостероиды (при системном применении) и прокаинамид: одновременное применение с ингибиторами АПФ может сопровождаться повышенным риском лейкопении. Средства для общей анестезии: ингибиторы АПФ могут усиливать гипотензивный эффект ряда средств для общей анестезии. Глиптины (линаглиптин, саксаглиптин, ситаглиптин, вилдаглиптин): при совместном применении с ингибиторами АПФ возрастает риск возникновения ангионевротического отека вследствие подавления активности дипептидилпептидазы-4 (DPP-IV) глиптином. Симпатомиметики могут ослаблять антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ. Препараты золота: при одновременном применении ингибиторов АПФ и препаратов золота (натрия ауротиомалат) внутривенно, описан симптомокомплекс, включающий гиперемию лица, тошноту, рвоту и артериальную гипотензию.

В начале терапии двумя гипотензивными препаратами, которые пациент не получал ранее, нельзя исключить повышенного риска идиосинкразии. Тщательное наблюдение за пациентом позволяет свести этот риск к минимуму. Нарушение функции почек Терапия противопоказана пациентам с тяжелым нарушением функции почек (КК <30 мл/мин). У некоторых пациентов с артериальной гипертензией без предшествующего очевидного нарушения функции почек на фоне терапии могут появиться лабораторные признаки функциональной почечной недостаточности. В этом случае лечение следует прекратить. В дальнейшем можно возобновить комбинированную терапию, применяя низкие дозы препаратов, либо применять только один из препаратов. Таким пациентам необходим регулярный контроль содержания калия и концентрации креатинина в сыворотке крови - через 2 недели после начала терапии и в дальнейшем каждые 2 мес. Почечная недостаточность чаще возникает у пациентов с тяжелой хронической сердечной недостаточностью или исходным нарушением функции почек, в т.ч. при стенозе почечной артерии. Лекарственный препарат не рекомендуется применять в случае двустороннего стеноза почечных артерий или стеноза артерии единственной функционирующей почки. Артериальная гипотензия и нарушение водно-электролитного баланса В случае исходной гипонатриемии существует риск внезапного развития артериальной гипотензии, особенно у пациентов со стенозом почечной артерии. Поэтому необходимо проведение систематической оценки симптомов обезвоживания и снижения содержания электролитов в плазме крови, например, после диареи или рвоты. Таким пациентам необходим регулярный контроль содержания электролитов плазмы крови. При выраженной артериальной гипотензии может потребоваться в/в введение изотонического солевого раствора. Транзиторная артериальная гипотензия не является противопоказанием для продолжения терапии. После восстановления ОЦК и АД можно возобновить терапию, применяя низкие дозы препаратов, либо применять только один из препаратов. Препарат содержит лактозу, поэтому противопоказан пациентам с наследственной непереносимостью галактозы, лактазной недостаточностью и глюкозо-галактозной мальабсорбцией. Индапамид Печеночная энцефалопатия При наличии нарушений функций печени прием тиазидных и тиазидоподобных диуретиков может привести к развитию печеночной энцефалопатии. В такой ситуации следует немедленно прекратить прием диуретика. Фоточувствительность На фоне приема тиазидных и тиазидоподобных диуретиков сообщалось о случаях развития реакций фоточувствительности. В случае развития реакций фоточувствительности на фоне приема препарата следует прекратить лечение. При необходимости продолжения терапии диуретиками, рекомендуется защищать кожные покровы от воздействия солнечных лучей или искусственных ультрафиолетовых лучей. Водно-электролитный баланс Содержание ионов натрия в плазме крови. Концентрацию ионов натрия в плазме крови необходимо определять до начала лечения, а затем регулярно контролировать на фоне приема препарата. Снижение концентрации ионов натрия на начальном этапе может не сопровождаться клиническими симптомами, поэтому необходим регулярный лабораторный контроль. Более частый контроль содержания ионов натрия показан пациентам с циррозом печени и пациентам пожилого возраста. Лечение любыми диуретиками может вызвать гипонатриемию, иногда с очень серьезными последствиями. Гипонатриемия, сопровождающаяся гиповолемией, может приводить к развитию обезвоживания и ортостатической гипотензии. Сопутствующее снижение содержания ионов хлора может привести к развитию вторичного компенсаторного метаболического алкалоза: частота его возникновения и степень выраженности незначительные. Содержание ионов калия в плазме крови. Снижение концентрации калия является основным риском, связанным с терапией тиазидными и тиазидоподобными диуретиками. Необходимо предупреждать риск снижения концентрации ионов калия (менее 3.4 ммоль/л) у следующих категорий пациентов из группы высокого риска: пациентов пожилого возраста, пациентов с циррозом печени (с отеками и асцитом), ИБС, сердечной недостаточностью. Гипокалиемия у этих пациентов усиливает токсическое действие сердечных гликозидов и повышает риск развития аритмий. К группе повышенного риска также относятся пациенты с удлиненным интервалом QT, как врожденным, так и вызванным действием лекарственных средств. Гипокалиемия, как и брадикардия, способствует развитию тяжелых нарушений сердечного ритма, особенно полиморфной желудочковой тахикардии типа "пируэт", которая может быть фатальной. Во всех описанных выше случаях необходим более частый контроль содержания ионов калия в плазме крови. Первое измерение содержания ионов калия необходимо провести в течение первой недели от начала терапии. При выявлении гипокалиемии должна проводиться соответствующая коррекция. Содержание ионов кальция в плазме крови. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики могут уменьшать выведение ионов кальция почками, приводя к незначительному и временному повышению концентрации кальция в плазме крови. Выраженное повышение концентрации ионов кальция может быть следствием ранее не диагностированного гиперпаратиреоза. Перед исследованием функции паращитовидных желез следует отменить прием диуретических средств. Концентрация глюкозы в плазме крови Необходимо контролировать концентрацию глюкозы в крови у пациентов с сахарным диабетом, особенно при гипокалиемии. Мочевая кислота У пациентов с повышенной концентрацией мочевой кислоты в плазме крови имеется тенденция к увеличению частоты возникновения приступов подагры. Диуретические средства и функция почек Тиазидные и тиазидоподобные диуретики эффективны в полной мере только у пациентов с нормальной или незначительно нарушенной функцией почек (концентрация креатинина в плазме крови у взрослых лиц ниже 25 мг/л или 220 мкмоль/л). У пациентов пожилого возраста уровень креатинина в плазме крови должен оцениваться с учетом возраста, массы тела и пола в соответствии с формулой Кокрофта:для мужчин пожилого возраста, где возраст в годах, вес в кг, концентрация креатинина в плазме в мкмоль/л. Для женщин пожилого возраста полученный результат следует умножить на коэффициент 0.85. В начале лечения диуретиком у пациентов из-за гиповолемии (вследствие выведения воды и ионов натрия) может наблюдаться временное снижение СКФ и увеличение концентрации мочевины и креатинина в плазме крови. Эта транзиторная функциональная почечная недостаточность не имеет неблагоприятных последствий для пациентов с исходно нормальной функцией почек, однако может усугублять уже имевшееся до начала лечения нарушение функции почек. Спортсмены Спортсменам следует обратить внимание на то, что индапамид может дать положительную реакцию при проведении допинг-теста. Острая миопия и вторичная закрытоугольная глаукома Сульфонамиды и их производные могут вызывать развитие идиосинкразической реакции, приводящей к временной миопии и острой закрытоугольной глаукоме. Без надлежащей терапии острая закрытоугольная глаукома может привести к потере зрения. В первую очередь, необходимо как можно скорее прекратить прием лекарственного препарата. В случае если внутриглазное давление продолжает оставаться высоким, может потребоваться проведение немедленного терапевтического или хирургического лечения. К факторам риска, которые могут привести к развитию острой закрытоугольной глаукомы, можно отнести аллергию на сульфонамид или пенициллин. Периндоприл Двойная блокада РААС Имеются данные об увеличении риска возникновения артериальной гипотензии, гиперкалиемии и нарушениях функции почек (включая острую почечную недостаточность) при одновременном применении ингибиторов АПФ с АРА II или алискиреном. Поэтому двойная блокада РААС посредством сочетания ингибитора АПФ с АРА II или алискиреном не рекомендуется. Если двойная блокада необходима, то это должно выполняться под строгим контролем специалиста при регулярном контроле функции почек, содержания калия в плазме крови и АД. Применение ингибиторов АПФ в сочетании с АРА II противопоказано у пациентов с диабетической нефропатией и не рекомендуется у других пациентов. Калийсберегающие диуретики, препараты калия, калийсодержащие заменители пищевой соли и пищевые добавки Не рекомендуется одновременное применение периндоприла и калийсберегающих диуретиков, а также препаратов калия, калийсодержащих заменителей пищевой соли и пищевых добавок. Нейтропения/агранулоцитоз/тромбоцитопения/анемия У пациентов, получавших ингибиторы АПФ, зарегистрированы редкие случаи развития нейтропении, агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии. У пациентов с нормальной функцией почек и при отсутствии других отягощающих факторов нейтропения встречается редко. Нейтропения и агранулоцитоз являются обратимыми и исчезают после отмены ингибитора АПФ. Препарат следует применять с особой осторожностью у пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани, при проведении иммуносупрессивной терапии, во время лечения аллопуринолом или прокаинамидом или при сочетании этих отягощающих факторов, особенно при наличии предшествующего нарушения функции почек. У некоторых из этих пациентов развились серьезные инфекционные заболевания, при которых в некоторых случаях не был получен ответ на лечение антибиотиками. У таких пациентов во время лечения препаратом необходимо периодически проводить контроль числа лейкоцитов (анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы). Пациентов следует предупредить о необходимости информировать врача о появлении первых признаков инфекционного заболевания. Реноваскулярная гипертензия У пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной функционирующей почки на фоне применения ингибитора АПФ возрастает риск развития гипотензии и почечной недостаточности. Прием диуретиков может быть дополнительным фактором риска. Ухудшение функции почек может наблюдаться уже при незначительном изменении концентрации креатинина в сыворотке крови, даже у пациентов с односторонним стенозом почечной артерии. Методом лечения реноваскулярной гипертензии является реваскуляризация. Тем не менее, применение ингибиторов АПФ может оказывать положительное действие у данной категории пациентов, как ожидающих оперативного вмешательства, так и в том случае, когда хирургическое вмешательство провести невозможно. В случае, если пациентам с установленным или предполагаемым стенозом почечной артерии назначается терапия комбинацией индапамид/периндоприл, ее следует начинать с низких доз в условиях стационара под контролем функции почек и уровня калия, поскольку у некоторых пациентов развивалась функциональная почечная недостаточность, которая регрессировала после отмены терапии. Повышенная чувствительность/ангионевротический отек При приеме ингибиторов АПФ, в т.ч. периндоприла, в редких случаях может наблюдаться развитие ангионевротического отека лица, конечностей, губ, языка, голосовых складок и/или гортани. В этих случаях прием препарата следует немедленно прекратить и за пациентом вести тщательное медицинское наблюдение до полного исчезновения симптомов. Отек лица, губ и конечностей обычно проходит самостоятельно, тем не менее, для уменьшения выраженности симптомов следует применять антигистаминные препараты. Ангионевротический отек, сопровождающийся отеком гортани, может привести к летальному исходу. При выявлении отека языка, глотки или гортани, которые могут являться причиной обструкции дыхательных путей, необходимо срочно начать мероприятия неотложной помощи. К надлежащим мерам относятся: применение 0,1% раствора эпинефрина (адреналина) подкожно в дозе 0,3-0,5 мг или 0,1 мг внутривенно медленно, с последующим применением глюкокортикостероидов (внутривенно) и антигистаминных препаратов и одновременным наблюдением за жизненно-важными функциями. У пациентов, принимавших ингибиторы АПФ, редко наблюдался интестинальный ангионевротический отек. Эти пациенты предъявляли жалобы на боли в животе (с тошнотой и рвотой или без них); в некоторых случаях предшествующего ангионевротического отека лица не наблюдалось, и активность С-1 эстеразы была в пределах нормы. Интестинальный ангионевротический отек диагностирован по данным компьютерной томографии желудочно-кишечного тракта или ультразвукового исследования, или при хирургическом вмешательстве; симптомы исчезали после отмены ингибитора АПФ. При проведении дифференциальной диагностики болей в животе у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, следует учитывать развитие интестинального ангионевротического отека. Совместное применение с комбинированными лекарственными препаратами, содержащими валсартан+сакубитрил Одновременное применение периндоприла с комбинированными лекарственными препаратами, содержащими валсартан+сакубитрил, противопоказано, т.к. повышен риск развития ангионевротического отека. Применение комбинированного лекарственного препарата, содержащего валсартан+сакубитрил, возможно не ранее чем через 36 ч после последнего приема периндоприла. Применение периндоприла возможно не ранее чем через 36 ч после прекращения приема комбинированного лекарственного препарата, содержащего валсартан+сакубитрил. При совместном применении ингибиторов АПФ с другими ингибиторами неприлизина (например, рацекадотрилом) может быть повышен риск развития ангионевротического отека. У пациентов, получающих терапию периндоприлом, перед началом лечения ингибиторами неприлизина необходимо провести тщательную оценку соотнешния риск/польза. Анафилактоидные реакции при проведении десенсибилизации Иногда у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ, при десенсибилизации ядом перепончатокрылых (например, ос или пчел) развивались анафилактические реакции. Таких жизнеугрожающих ситуаций можно избежать при отмене ингибитора АПФ перед проведением процедуры десенсибилизации. Анафилактоидные реакции при проведении афереза ЛПНП Редко у пациентов, получавших ингибиторы АПФ, во время проведения процедуры афереза ЛПНП декстрана сульфатом, развивались жизнеугрожающие анафилактические реакции. Такие реакции можно предотвратить путем отмены ингибитора АПФ перед каждой процедурой афереза. Гемодиализ У пациентов, которым проводился гемодиализ с применением полиакрилнитриловых мембран (например, AN69®) и которые одновременно получали ингибиторы АПФ, зарегистрированы случаи анафилактического шока, поэтому необходимо избегать такой комбинации. Пациентам рекомендуется применять либо другой вид диализной мембраны, либо гипотензивный препарат другой фармакотерапевтической группы. Кашель Во время применения ингибиторов АПФ часто наблюдался кашель. Как правило, кашель непродуктивный, постоянный и прекращался после отмены препарата. При дифференциальной диагностике кашля необходимо учитывать кашель, связанный с применением ингибиторов АПФ. Пациенты пожилого возраста Перед началом приема периндоприла необходимо оценить функциональную активность почек и содержание калия в плазме крови. В начале терапии дозу препарата подбирают, учитывая степень снижения АД, особенно в случае обезвоживания и потери электролитов. Подобные меры позволяют избежать резкого снижения АД. Атеросклероз Риск артериальной гипотензии существует у всех пациентов, однако особую осторожность следует соблюдать при применении препарата у пациентов с ИБС или недостаточностью мозгового кровообращения. У таких пациентов лечение следует начинать с низких доз. Сердечная недостаточность/тяжелая сердечная недостаточность У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью (IV ФК по классификации NYHA) лечение следует начинать с низкой дозы препарата и под тщательным врачебным контролем. Пациенты с артериальной гипертензией с ИБС не должны прекращать прием бета-адреноблокаторов: ингибиторы АПФ должны применяться вместе с бета-адреноблокаторами. Сахарный диабет У пациентов с сахарным диабетом 1 типа (опасность спонтанного увеличения содержания калия) лечение должно начинаться с низкой дозы препарата и под тщательным врачебным контролем. В первый месяц терапии ингибиторами АПФ следует тщательно контролировать концентрацию глюкозы в плазме крови у пациентов с сахарным диабетом, получающих лечение гипогликемическими препаратами для приема внутрь или инсулином. Этнические различия У представителей негроидной расы, применявших ингибиторы АПФ, чаще возникал ангионевротический отек по сравнению с пациентами других рас. Как и другие ингибиторы АПФ, лизиноприл менее эффективен в качестве гипотензивного средства у пациентов негроидной расы по сравнению с пациентами других рас. Данный эффект возможно связан с выраженным преобладанием низкоренинового статуса у пациентов негроидной расы с артериальной гипертензией. Хирургическое вмешательство/общая анестезия При оперативных вмешательствах или общей анестезии с применением препаратов, вызывающих артериальную гипотензию, лизиноприл может блокировать образование ангиотензина II, связанное с компенсаторным выбросом ренина. Если развивается артериальная гипотензия в результате приведенного выше механизма, можно провести коррекцию увеличением ОЦК. Аортальный и митральный стеноз Как и все сосудорасширяющие препараты, периндоприл следует назначать с осторожностью пациентам с обструкцией выходного тракта левого желудочка и стенозом митрального клапана. Печеночная недостаточность В редких случаях прием ингибиторов АПФ сопровождался синдромом, который начинался с холестатической желтухи или гепатита и перерастал в фульминантный некроз печени и в некоторых случаях привел к летальному исходу. Механизм этого синдрома неясен. Пациентам, получающим периндоприл, у которых наблюдается желтуха или повышение активности «печеночных» ферментов, следует отменить препарат и проводить тщательный контроль за их состоянием. Гиперкалиемия У некоторых пациентов, получавших ингибиторы АПФ, наблюдали повышение содержания калия в сыворотке крови. Группу риска по развитию гиперкалиемии составляют пациенты с почечной недостаточностью, сахарным диабетом, острой сердечной недостаточностью, дегидратацией, метаболическим ацидозом или при одновременном применении калийсберегающих диуретиков, калийсодержащих пищевых добавок, калийсодержащих заменителей соли или любых других лекарственных препаратов, приводящих к повышению содержания калия в сыворотке крови (например, гепарина). При необходимости одновременного применения с вышеперечисленными препаратами рекомендуется проводить контроль содержания калия в сыворотке крови.